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支援1
支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
区分無し
住所
状況
自宅にて一人で暮らしている
自宅にて家族と暮らしている
居宅サービスを利用している
老健などの施設や病院に入っている（入所、入院中の方は下記にご記入ください）
利用限度額に対する利用の割合にチェックしてください
2割以上
5割以上
8割以上
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